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难缠的肺结节,读过此文不再纠结!
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日期: 2020-10-10
定西党建网

  中国医学科学院肿瘤医院胸外科病区主任赵峻教授应《医学界》之邀,为我们详细讲解了肺结节的前世今生。

 

肺结节是什么,分为哪些类型?

 

  肺结节其实不是一种单一的疾病,而是一个影像学概念,包括一系列良性或恶性病变。根据《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》,从CT片或胸片上发现影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影即为肺结节。肺结节分类如下:

 

按大小

 

  肺结节中,直径1cm以内的称为小结节,直径0.5cm以内为微结节。局部病灶直径>3cm者称为肺肿块,也有医院将其报告为肺肿物或肺占位,肺癌的可能性相对较大。

 

按数量

 

  肺结节可以是孤立性或多发性,孤立性肺结节即单个病灶,多无明显症状,属于边界清楚、密度增高且周围被含气肺组织包绕的软组织影。2个及以上病灶称为多发性肺结节。

 

按密度

 

  根据病灶密度不同,肺结节还可分为实性肺结节和亚实性(非实性)肺结节,后者包括纯磨玻璃样结节。实性肺结节是肺内局限的密度增高影,病变密度相对较高,掩盖其中走行的肺细小支气管影和血管影(肺纹理);纯磨玻璃结节指CT显示的肺内密度稍增高影,通过病灶仍然能看到肺纹理影,就像透过磨玻璃观察到相对模糊的影像一样。部分实性结节同时包含磨玻璃密度成分和实性成分的肺结节。

 

体检发现肺结节,如何鉴别良恶性?

 

  目前体检中查出肺结节的现象越来越普遍,大多数患者发现肺结节后,最关心的问题就是结节的良恶性。这里提醒大家,尽管现在肺癌发病率较高,但肺结节并不能与早期肺癌划等号,通常发现的实性小结节大部分是良性的。

 

  医生在判断肺结节良恶性时,会结合结节的影像学特征如大小、形态、密度等来进行综合判断,同时考虑患者的年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史等信息1cm以下实性小结节有60%-70%的可能是良性。1-3cm的实性结节,需要观察其形状是否规则,有无毛刺、空泡征、血管通入和胸膜凹陷征,密度是否均匀,强化是否明显等多种指标。

 

  一般来说,肺结节体积增大则恶性概率增加。对于磨玻璃样结节尤其是持续存在的磨玻璃样结节一般是肿瘤性病变,病理类型通常包括癌前病变不典型腺瘤样增生、原位癌和微小浸润癌等一大组疾病。肺泡内出血和特殊炎症的消散期等情况下也可能形成磨玻璃样病变,但通常短期内会有明显的改变。

 

与胸片相比CT尤其是高分辨CT(薄层CT)对于肺结节诊断价值更大

                       

 良性结节会恶变吗?需要治疗吗?

 

  从医学角度来看,良性结节绝大多数是不会恶变的。当然也有例外,肺癌危险因素里有一项是肺部慢性炎症,反复的炎症修复过程中会形成瘢痕,在瘢痕基础上可能发生癌变,即“瘢痕癌”,但几率不大,因此不必过于担心。

 

  原则上,1cm以下的良性结节建议观察,定期随访,半年或一年复查一次CT1cm以上,特别是2-3cm的孤立肺结节,患者身体状况允许的情况下建议手术。这是因为,目前的技术手段判断肺结节良恶性只有七八成的准确率,即使PET-CT也很难超过85%,可能会放过个别“漏网之鱼”。

 

  还应注意,肺的良性结节也可能存在“良性病变的恶性行为”,如硬化性血管瘤等良性病变,少数情况下会发生淋巴结转移或肺内转移;肺的错构瘤这一良性病变,也有缓慢长大的可能。

 

什么样的肺结节需要手术, 是否存在争议?

 

  目前临床上对于实性结节的处理原则争议不大,针对磨玻璃样病变的处理有一定争议。虽然公认磨玻璃样结节肿瘤性质较大,争议焦点在于纯磨玻璃样病变该不该手术、何时手术

 

  以磨玻璃样病变为主的肺结节可认为是惰性肿瘤,生长十分缓慢,从5mm长到10mm通常需要8年甚至更久。国内胸外科学术界有较一致的共识,即8mm以上的结节建议手术,8mm以下建议观察。这个指征也不是一成不变的,如果结节伴有胸膜改变、空泡形成等表现,可能就需要建议患者提前手术时间,有时还要结合患者的因素。

 

  总的说来随着认识的深入,手术指征越来越严格,相信不远的将来,10mm或更大的以磨玻璃样改变为主的结节也会建议不急于手术,密切观察即可。

 

恶性肺结节怎样治疗,预后如何?

 

  恶性肺结节多数是早期肺癌,在完成分期和评估后一般采取手术治疗。肺结节目前公认为肺部微创手术的最佳适应证,临床上肺结节切除绝大多数也是通过微创手术完成的。以往肺结节的手术方式为肺叶切除,目前随着亚实性结节的越来越多见,微创胸腔镜部分肺叶切除,包括肺段切除、联合亚段切除甚至是肺楔形切除等,也是常见选择。只要选择合理,与肺叶切除相比,这些术式治疗效果相当,有效地保护了肺功能。

 

  恶性结节治疗预后大多较好。大约20年前,I期肺癌治愈率只有60%-70%,目前已可达到85%-90%。肺癌患者生存率提高不全是因为外科技术的进步,而更主要归功于以亚实性结节为特点的更加早期肺癌比例的增加。早发现、早治疗会大大改善患者的预后。对于实性结节为特点的肺癌,预后不仅取决于手术清扫结果和病理分型等,更主要取决于最终的术后病理分期。1cm以上的实性结节可能已是中期或晚期肺癌。

                       

肺结节患者常感到惶恐,有什么建议?

 

  现在健康查体非常普遍,所以肺结节,特别是小结节可以说是常见病,难免给患者带来压力或恐惧。发现结节不一定需要手术,不必惶恐。实性小结节大多为良性;亚实性结节则生长较为缓慢,不一定需要马上手术,即使需要手术,治疗效果也不错。

 

  应当这么想,发现肺结节其实是幸运的:如果是肿瘤,我们早期发现了它,及时治疗预后会很好;若不是肿瘤就更好了,相当于给你提了个醒,定期给自己体检。患者朋友们发现肺结节后要及时寻求专科医生的帮助,并相信医生的专业经验。

 

稿件来源: 中国医学科学院肿瘤医院

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